本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄11番地（原61番地），戶長潘乞食之戶口調查表單，張數1張。無戳記，無勘合印記，無載錄申請日期與相關單位戳記。僅載該戶現住所、職業農、原籍，以及戶內人口之親屬關係、生日、出生別等。戶長潘乞食入戶原因不明；戶內人口有妻潘蚋吓、長男潘文德、三女潘氏文菊、四女潘氏金妹；其中長女阿末於明治38年（1905）10月3日因死亡除戶、次女潘文金於明治41年（1908）8月3日因死亡除戶；除戶者以斜紅線劃記。