本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄61番地，戶長潘阿投都蘭之戶口調查表單，張數1張。無戳記，無勘合印記，無載錄申請日期與相關單位戳記。僅載該戶現住所、職業農、原籍，以及戶內人口之親屬關係、生日、出生別等。戶長潘阿投都蘭入戶原因不明；戶內人口有長男頭番、孫茆里枝、孫女阿來、孫女婿洪國、曾孫潘明發（阿來私生子）；其中媳婦潘打曰於明治45年（1912）6月12日死亡除戶、孫女潘氏玉花於明治44年（1911）11月1日死亡除戶；除戶者以斜紅線劃記。