本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第5番戶58番地，警第7號，戶長潘孝希蚋目之戶口調查表單，張數1張。戳記4處，2枚「初種」、2處模糊不易辨識，無勘合印記，無載錄申請日期與相關單位戳記。僅載該戶現住所、職業、原籍，以及戶內人口之親屬關係、生日、出生別等。戶長潘孝希蚋目於明治15年（1882）5月因父親潘蚋目病死而繼為戶長；戶內人口有妻潘沙摸、次男潘后那、次女潘加蚋武、三男潘萬來；其中長男潘德成於明治45年（1912）5月3日戰死除戶、三女潘氏阿梅於明治43年（1910）7月5日因死亡除戶；而長女潘衣底於明治39年（1906）3月4日因送戶潘茅格為養女兒除戶，又於明治40年（1907）10月24日因終止收養關係離緣入歸本戶；除戶者以斜紅線劃記。