本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第4番戶58番地，警第6號，戶長塗查某之戶口調查表單，張數1張。戳記2處模糊不易辨識，無勘合印記，無載錄申請日期與相關單位戳記。僅載該戶現住所、職業、原籍，以及戶內人口親屬稱謂、生日、出生別等。原戶長塗查某明治41年（1908）10月20日因死亡除戶，同年10月29日由妻潘都汝繼為戶長；明治41年（1908）12月17日全戶除戶廢戶。原籍欄位浮貼有「潘阿木眉典於明治40年（1907）7月5日寄留在南投廳埔里社堡牛眠山庄第1255番地」字樣。