本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第3番戶之1，58番地，警第3號，戶長潘加九之戶口調查表單甲，張數1張。戳記3處， 1枚「初種」、2處模糊不易辨識，無勘合印記，無載錄申請日期與相關單位戳記。僅載該戶現住所、職業、原籍，以及關係稱謂、生日、出生別等。戶長潘加九蚋目（「蚋目」二字有劃記刪除痕跡）於明治37年（1904）4月18日移住此地；戶內人口有長男潘阿沐；其中妻潘阿玉於明治43年（1910）3月16日提出離婚申請復歸原籍而除戶、長女潘打曰於大正2年（1913）3月3日因婚姻除戶、婿鄒明貴於明治44年（1911）6月24日因離婚除戶；同居者潘斗曰、潘阿金、潘衣底3人於明治40年（1907）7月20日因分戶分出居住而除戶；招夫（招贅夫）張接智於明治45年（1912）5月3日因戰死除戶；除戶者以斜紅線劃記。