本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第□番戶57番地，警第□號，戶長張里福之戶口調查表單甲，張數1張。無戳記，無勘合印記，無載錄申請日期與相關單位戳記。僅載該戶現住所、職業、原籍，以及戶內人口與戶長的關係、生日、出生別等。戶長張里福於明治37年（1904）4月24日自仝堡仝庄第50番戶移□分家。戶內人口有長男其忠、長女春連、妻沈氏阿勸（再娶）、次男張再添。其中元配潘茆干於明治40年（1907）4月29日因死亡除戶；弟弟張阿百於明治40年（1907）1月12日埔里社堡牛眠山庄戒嚴山舊隘勇線山林中縊首□死，除戶；其妻潘沙罔於明治42年（1909）1月20日嫁仝廳仝堡仝庄林阿乾為妻除戶；張阿百養女黃氏金囒於於明治39年（1906）5月1日以養子關係入戶，死亡時間不詳，除戶；除戶者以斜紅線劃記。