本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第57番地，戶長許清秀之戶口調查簿，張數1張。無戳記，無勘合印記，無載錄申請日期與相關單位戳記。此一表單設計載錄該戶現住所、本居及本國住所、種族族稱、戶長變更事由欄，以及個人重要事由、種族、阿片吸食、纏足、種痘、不具（殘疾）以及續炳（親屬關係、稱謂）、父母、出生別、姓名、出生日期等。戶長許清秀（種族註記「福」）為前戶長許貴的弟弟於明治36年（1903）10月10日分戶，並於明治44年（1911）10月6日自桃園廳竹北二堡大崙庄土名月眉249番地轉居此地。戶內人口有母親呂氏轉、次男許財源、妻許梁氏阿匏；其中媳婦仔（童養媳）黃氏二妹，於明治42年（1909）5月17日自桃園廳桃澗堡內壢庄172番地以養子關係入戶，明治45年（1912）5月12日嫁潘新丁為妻，終止養子關係而除戶（事由上標記「未警理」）；除戶者以斜紅線劃記。