本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第6番戶54番地，警第22號，戶長潘阿彩斗肉之戶口調查表單乙1，張數1張。戳記4處，即4枚「初種」，無勘合印記，無載錄申請日期與相關單位戳記。僅載該戶內人口與戶長的關係、生日、出生別、重要事由等。戶內人口尚有孫潘打毛里、潘阿里夫婿潘阿牛、四女潘春妹、孫潘阿金、潘阿牛養女黃氏娥（以養女關係入戶）、媳婦巫阿金（以婚姻關係入戶）以及孫女潘氏阿凉。其中孫潘頭番於明治37年（1904）2月19日死亡除戶、孫潘天財於明治39年（1906）2月1日死亡除戶、三男潘萬直於明治39年（1906）7月9日死亡除戶；除戶者以斜紅線劃記。