本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第6番戶54番地，警第22號，戶長潘阿彩斗肉之戶口調查表單甲，張數1張。戳記7處， 3枚「初種」、4處模糊不易辨識，無勘合印記，無載錄申請日期與相關單位戳記。僅載該戶現住所、職業、原籍，以及戶內人口與戶長的關係、生日、出生別等。戶長潘阿彩斗肉於明治2年（1869）11月18日因不詳父潘蚋目（蚋沐二字遭劃記刪除）死亡而繼為戶長，又於明治35年（1902）4月15日因養父邱老隣退隱（辭戶長職）而繼為戶長。戶內人口有氧父邱老鄰、妻邱阿來、長男潘斗歪、次女潘阿里、次男潘愛汝、三男潘阿末等；其中長女潘茆干於明治37年（1904）3月17日死亡除戶，其夫婿潘打必里四老於明治38年（1905）2月1日復籍歸還而除戶；除戶者以斜紅線劃記。