本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第7番戶55番地，警第23號，戶長潘斗肉郡乃之戶口調查表單（乙）3，張數1張。無戳記，無勘合印記，無載錄申請日期與相關單位戳記。表單載錄該戶同住者之重要事由、種族、阿片吸食、纏足、種痘情形以及戶內人口與戶長的關係、父母、生日、出生別等。該戶戶內人口尚有潘氏文里（種族註記「熟」）、潘氏朱罔（種族註記「廣」，潘孝希妻）、孫潘錦榮、婿陳來發以及同居林氏□珠；寄留者邱傳龍、邱阿德（種族註記均為「福」）。