本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第7番戶55番地，警第23號，戶長潘斗肉郡乃之戶口調查表單乙2，張數1張。無戳記，無勘合印記，無載錄申請日期與相關單位戳記。僅載重要事由、戶內人口與戶長的關係、生日、出生別等。該戶戶內人口尚有養女孫黃萬金（出生別有紅線劃記）、孫女潘玉女、外孫女邱氏玉愛、孫女潘氏罔市、孫女潘氏葉連、孫潘振春、孫女潘氏玉英；其中孫女潘氏玉妹於明治41年（1908）1月21日因死亡除戶；潘孝希因復歸原籍除戶；四男潘萬生劃記除戶原不明；除戶者以斜紅線劃記。