本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第7番戶55番地，警第23號，戶長潘斗肉郡乃之戶口調查表單乙1，張數1張。戳記3處，3枚「初種」，無勘合印記，無載錄申請日期與相關單位戳記。僅載重要事由、戶內人口與戶長的關係、生日、出生別等。該戶戶內人口尚有四女潘都汝、孫潘后答、三男潘改丹、潘阿沐妻潘烏肉天文（次媳）以及長女潘蚋吓夫婿邱東乾。其中潘蚋吓夫婿潘阿屘於明治36年（1903）10月9日因離緣歸籍除戶；孫潘斗曰於明治37年（1904）10月3日因死亡除戶；孫添丁於明治39年（1906）7月2日因死亡除戶；寄留者潘阿斗歪因還籍而除戶；雇人潘阿為來仔因歸復原籍除戶；除戶者以斜紅線劃記。