本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第7番戶55番地，警第23號，戶長潘斗肉郡乃之戶口調查表單甲，張數1張。戳記6處， 2枚「初種」、4處模糊不易辨識，無勘合印記，無載錄申請日期與相關單位戳記。僅載該戶現住所、職業、原籍，以及戶內人口與戶長的關係、生日、出生別等。戶長潘斗肉郡乃於明治35年（1902）4月15日自埔里社堡牛眠山庄第5番戶分家；戶內人口有母親潘沙摸（以紅線劃記刪除，原因不明）、妻潘肉畧（劃記改為邱茆畧）、長男潘孝希、長女潘蚋吓、次男潘阿沐、次女潘阿壽、三女潘阿曲；其中長媳潘蚋汝於明治44年（1911）5月23日因死亡除戶；除戶者以斜紅線劃記。