本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第11番戶54番地，警第27號，戶長林平信之戶口調查表單甲，張數1張。戳記4處， 1枚「再種」、3處模糊不易辨識，無勘合印記，無載錄申請日期與相關單位戳記。僅載該戶現住所、職業、原籍，以及戶內人口與戶長的關係、生日、出生別等。戶長林平信於明治5年（1872）1月因父親林記死亡繼為戶長；戶內人口有妻潘衣底、長男林春風、養孫女增却來、養男味斗肉等。其中養女詹蚋吓於明治40年（1907）6月22日因死亡除戶；潘眉番於明治43年（1910）12月8日因婚姻送戶而除戶；孫有福於明治38年（1905）6月11日因死亡除戶；孫潘氏金鳳於明治41年（1908）1月5日因死亡除戶；除戶者以斜紅線劃記。