本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第12番戶51番地，警第18號，戶長巫后蚋之戶口調查表單，張數1張。戳記4處，1枚「初種」、1枚「再種」、2處模糊不易辨識，無勘合印記，無載錄申請日期與相關單位戳記。僅載該戶現住所、職業、原籍，以及戶內人口與戶長的關係、生日、出生別等。戶長巫后蚋於明治16年（1883）3月自南投廳埔里社堡茄苳脚庄轉移自此；戶內人口有妻潘阿來、長男巫清來、次男巫嗎吓蚋。同居者巫阿屘送他地除戶；潘阿都汝於明治35年（1902）12月15日送籍仝堡牛眠山庄第35番戶而除戶；潘阿屘於明治42年（1909）10月19日因死亡除戶；潘氏茆都明治42年（1909）8月20日因死亡除戶；除戶者以斜紅線劃記。