本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第13番戶，50番地，警第29號，戶長潘加蚋牛府文之戶口調查表單，張數1張。戳記3處模糊不易辨識，無勘合印記，無載錄申請日期與相關單位戳記。僅載該戶現住所、職業、原籍，以及戶內人口與戶長的關係、生日、出生別等。戶長潘加蚋牛府文於明治2年（1869）5月因父親死亡繼為戶長，與埔里社堡牛眠山庄第79番地潘氏茆干同居，於明治44年（1911）7月15日分戶。戶內人口尚有妻潘后答；其他如養女アバイ於明治27年（1894）5月自霧番社入籍為養女，明治39年（1906）4月16日予仝堡仝庄第69番地潘阿沐送戶同居而除戶；而螟蛉子潘得興，於明治40年（1907）2月18日以養子緣組入戶，又於明治40年（1907）10月20日離緣，復歸父母家；除戶者以斜紅線劃記。