本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第16番戶，49番地，警第31號，戶長潘蚋吓之戶口調查表單甲，張數1張。戳記2處模糊不易辨識，無勘合印記，無載錄申請日期與相關單位戳記。僅載該戶現住所、職業、原籍，以及戶內人口與戶長的關係、生日、出生別等。戶長潘蚋吓於明治40年（1907）5月30日繼為戶長，其父親潘嗎吓蚋四老於明治39年（1906）11月18日任第六隊隘勇線路被生番傷。（雖未註記死亡時間，已行使除戶劃記）戶內人口有母親潘阿金、妹妹潘阿末、蚋吓私生女潘氏阿梅（長女）和潘氏真珠（次女）、繼父潘眉番等；其中弟弟明和於明治38年（1905）6月1日死亡除戶、次弟潘萬輝於明治44年（1911） 1月10日死亡除戶；除戶者以斜紅線劃記。