本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第47番地，警第18號，戶長豹加□之戶口調查表單，張數1張。無戳記，無勘合印記，無載錄申請日期與相關單位戳記。僅載該戶現住所、職業、原籍，以及戶內人口與戶長的關係、生日、出生別等。戶長豹加□於明治32年（1904）6月8日因分戶成為戶長，該戶原籍南投廳埔里社堡大肚城庄第699番地，於明治40年（1907）2月22日全戶轉居。戶內人口有父親豹鄭全、繼母茆氏凉，其於明治41年（1908）4月23日死亡除戶；除戶者以斜紅線劃記。