本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第21番戶47番地，警第18號，戶長潘金毛之戶口調查表單，張數1張。戳記4處，2枚「初種」、2處模糊不易辨識，無勘合印記，無載錄申請日期與相關單位戳記。僅載該戶現住所、職業、原籍，以及戶內人口與戶長的關係、生日、出生別等。原戶長潘加包郡乃明治40年（1907）4月13日被生蕃殺死亡而除戶，由長男潘清源於明治40年（1907）4月15日繼為戶長，此後於明治43年（1910）10月24日申報隱居，由現任戶長潘金毛以隱居戶主繼為戶長。戶內人口尚有母親潘茆畧、妹潘天里、弟潘清源（隱居）、招贅夫婿潘宇民以及長男潘再生。其中二弟潘茅格於明治37年（1904）5月19日送籍仝廳仝堡大湳庄第87番戶潘何而除戶；除戶者以斜紅線劃記。