本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第68番地（44番地經劃記刪除），警第 號，戶長潘阿為連生之戶口調查表單，張數1張。無戳記，無勘合印記，無載錄申請日期與相關單位戳記。僅載該戶現住所、職業、原籍，以及戶內人口與戶長的關係、生日、出生別等。戶長潘阿為連生於明治38年（1905）8月6日與仝堡仝庄第19番戶潘孝希四老分家立戶。戶內人口有妻潘阿來（「潘」經劃記改為「朱」）、長男潘德成、長女潘阿桃、次女潘氏樹香。其中長男潘德成於明治38年（1905）8月6日送籍潘孝希四老而除戶；除戶者以斜紅線劃記。