本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第18番戶，46番地，警第20號，戶長潘阿為斗肉之戶口調查表單乙，張數1張。無戳記，亦無勘合印記，無載錄申請日期與相關單位戳記。僅載該戶同住者之種族、阿片吸食、纏足、種痘情形以及戶內人口與戶長的關係、父母、生日、出生別等。本戶戶內人口尚有次媳潘氏阿嬌（種族註記為「熟」） 於明治45年（1912）1月26日因婚姻而入戶，孫潘進來（種族註記為「熟」）。