本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第18番戶，46番地，警第20號，戶長潘阿為斗肉之戶口調查表單甲，張數1張。戳記5處，2枚「初種」、3處模糊不易辨識，無勘合印記，無載錄申請日期與相關單位戳記。僅載該戶現住所、職業、原籍，以及戶內人口與戶長的關係、生日、出生別等。戶長潘阿為斗肉因明治22年（1889）5月14日父親潘斗肉死亡繼為戶長。戶內人口有妻潘沙摸、長男潘嗎轄、長女潘加蚋牛、次男潘阿沐、三男潘正原、長媳文里、四男潘阿龍、次女潘氏阿圓。其中潘加蚋牛於明治41年（1908）12月18日因死亡而除戶；長媳文里於明治38年（1905）9月13日因復籍（歸返原籍）而除戶；除戶者以斜紅線劃記。