本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第19番戶，44番地，警第19號，戶長潘孝希四老之戶口調查表單甲，張數1張。戳記2處模糊不易辨識，無勘合印記，無載錄申請日期與相關單位戳記。僅載該戶現住所、職業、原籍，以及戶內人口與戶長的關係、生日、出生別等。戶長潘孝希四老因明治30年（1897）12月1日父親潘阿四老死亡繼為戶長。戶內人口有母親潘加蚋牛、妻潘蚋吓、姊潘阿來（不明原因劃記刪除）、弟潘查某、婿潘阿為連生（姊夫，不明原因劃記刪除）、甥潘德成、繼父潘阿斗歪、甥女潘阿桃（不明原因劃記刪除）。其中弟弟潘查某於明治44年（1911）10月9日因分戶而除戶；除戶者以斜紅線劃記。