本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第37番戶，35番地，警第37號，戶長潘阿申之戶口調查表單，張數1張。戳記5處，2枚「初種」、1枚「宋坤永」，2處模糊不易辨識，無勘合印記，無載錄申請日期與相關單位戳記。僅載該戶現住所、職業、原籍，以及戶內人口與戶長的關係、生日、出生別等。戶長潘阿申因明治33年（1900）11月7日父親阿敦達來死亡繼為戶長。戶內人口有妻潘沙摸、長男潘南毛里、長女潘阿來、次女潘肉畧。另原籍南投廳埔里社堡烏牛稠庄第209番地之潘萬得於明治42年（1909）3月12日全戶入寄留於本戶，如潘氏都汝、林朝來以及林氏秀英；林氏秀英於明治41年（1908）9月29日養女緣組，明治42年（1909）9月29日離緣，與父親林朝來共居寄留本戶。