本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第36番戶，3□番地，警第36號，戶長潘四老通通之戶口調查表單，張數1張。戳記2處，模糊不易辨識，無勘合印記，無載錄申請日期與相關單位戳記。僅載該戶現住所、職業、原籍，以及戶內人口與戶長的關係、生日、出生別等。原戶長潘頭番通通於明治44年（1911）4月25日死亡，尤其長男潘四老通通於明治44年（1911）4月26日繼為戶長。潘頭番通通之妻潘阿尾於明治39年（1906）2月6日死亡除戶。明治39年（1906）10月10日同堡同庄第50番地之郭阿堂攜母親蒲氏腰仔（註記「盲」）、妻潘氏阿來、養女潘氏阿末全戶移轉同居。蒲氏腰仔欄位上註記有「盲」字，並於事由中載記明治42年（1909）12月22日死亡。最末一位同居人謝一，係潘氏阿末之夫，於明治45年（1912）3月21日因婚姻入戶。該表單上浮貼有2張註記「南投廳埔里社堡大湳庄第30番地潘改丹沙摸方於明治42年（1909）2月24日寄留」。