本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第39番戶，33番地（經劃記改為69番地），警第39號，戶長林潘阿敦之戶口調查表單，張數1張。戳記2處，模糊不易辨識，無勘合印記，無載錄申請日期與相關單位戳記。僅載該戶現住所、職業、原籍，以及戶內人口與戶長的關係、生日、出生別等。原戶長潘改丹郡乃於明治32年（1899）12月19日因父親郡乃死亡繼為戶長，後於明治44年（1911）6月10日因與劉氏阿玉結婚其戶籍而除戶；母親潘蚋汝於明治26年（1893）12月2日因轉籍同堡房里庄第54番戶而除戶；姊姊潘阿妹於明治43年（1910）5月28日因死亡除戶，其夫婿林石春於明治19年（1886）8月2日入籍，並於明治43年（1910）5月22日以隱居戶主繼為戶長（該項內容以紅線刪除劃記為「悞記」）；最終係由林石春與潘阿妹之長男林潘阿敦於明治43年（1910）6月4日以隱居戶主繼為戶長；除戶者以斜紅線劃記。