本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第22番戶，30番地，警第9號，戶長潘進財之戶口調查表單甲，張數1張。無戳記，亦無勘合印記，無載錄申請日期與相關單位戳記。僅載該戶現住所、職業、原籍，以及同住者之種族以及戶內人口與戶長的關係、生日、出生別等，如原戶長潘斗肉於明治44年（1911）11月7日死亡除戶，長男潘進財於同日繼為戶長；原戶長潘斗肉之姊潘衣底與姊夫潘萬福及其長女潘氏順里、次女潘氏來金、三女潘阿艮等5人，因於明治40年（1907）2月18日與潘斗肉分家，分出居住而除戶。原戶長潘斗肉之母ビラキ子カ於明治19年（1886）4月自霧番社トテカジ社移轉，於明治37年（1904）4月21日潘斗肉父親潘肉埒稟報為妻；弟弟孝希因婚姻除戶、阿屘則於治38年（1905）4月18日死亡除戶；除戶者以斜紅線劃記。