本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第50番地（經圈改為第9番地），戶長劉阿才之戶口調查表單，張數1張。無戳記，亦無勘合印記，無載錄申請日期與相關單位戳記。僅載該戶現住所、職業、原籍，以及同住者之種族以及戶內人口與戶長的關係、生日、出生別等，如戶長劉阿才、妻潘蚋吓、長男劉得興、次男劉得□、三男劉得勝、四男劉得龍。其中戶長劉阿才於明治40年（1907）12月14日最後一次全戶轉居同堡同庄第9番地，妻子於明治23年（1890）5月15日因婚姻入戶。長男劉得興於明治40年（1907）2月18日送戶予同堡同庄第50番地之潘加蚋牛府文為螟蛉子，後於於明治40年（1907）10月20日離緣，復歸籍父母家。