本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第5番戶，戶長劉阿水之戶口調查表單，張數1張。無戳記，亦無勘合印記，無載錄申請日期與相關單位戳記。僅載該戶現住所、職業、原籍，以及同住者之種族、阿片吸食、纏足、種痘情形以及戶內人口與戶長的關係、父母、生日、出生別等，如戶長劉阿水、妻張氏阿治、長男劉火爐、次男劉阿為、長女潘劉氏阿慢、次女劉氏阿娥，與同居人李阿文。其中劉阿水與妻子、長男、次男均有種痘註記。戶長劉阿水於明治43年（1910）12月23日轉居此地，妻子則於明治28年（1895）4月3日因婚姻入戶。