本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第20番戶之1，第4番戶，36番地（經劃記改為43番地），警第38號（經劃記改為17號），戶長潘阿發之戶口調查表單，張數1張。戳記共2處，模糊不易辨識，無勘合印記，該表單無載錄申請日期及相關單位戳記，僅載該戶現住所、職業、原籍以及戶內人口關係，如戶長潘阿發、妻潘踏必里、長女潘阿末、次女潘阿都汝、三女潘茆干、長男潘阿為，以及三女潘茆干招夫施取；潘阿發於明治17年（1884）12月30日因養父阿斗歪死亡而繼為戶長，明治38年（1905）1月31日全戶移轉至同堡同庄之38番戶。長女因送籍除戶，次女、三女與長男則因死亡除戶。