本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第17番戶，45番地，警第32號，戶長潘茅格之戶口調查表單，張數1張。戳記共5處，1處名為「宋坤永」，其餘4處模糊不易辨識，無勘合印記，該表單無載錄申請日期及相關單位戳記，僅載該戶現住所、職業、原籍以及戶內人口關係，如戶長潘茅格、叔母潘烏肉及同居洪氏阿玉；其中原戶長潘嗎吓蚋與現戶長潘茅格為叔侄關係，潘嗎吓蚋於明治42年（1909）5月22日死亡除戶，侄潘茅格繼為戶長；潘嗎吓蚋之弟潘阿憨於明治42年（1909）3月2日戰死除戶；明治37年（1904）5月15日，潘嗎吓蚋亡弟之妻潘阿里、姪女潘后答因送籍除戶，養女洪氏阿玉因同居入戶，其他同居潘打必里四老也因送籍除戶，除戶者以斜紅線劃記。