本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第35番戶，38番地，警第34號，戶長張振旺之戶口調查表單甲，張數1張。戳記共3處，1處名為「初種」，其餘2處模糊不易辨識，無勘合印記，該表單無載錄申請日期及相關單位戳記，僅載該戶現住所、職業、原籍以及戶內人口關係，如戶長張振旺、母潘衣底、妹張阿里、弟張振生、妹婿黃樹枝、姪黃林氏秀英及同居廖令及其養子廖牛；其中原戶長張阿雲係潘阿九養子，務農，於明治40年（1907）9月1日死亡除戶，長男張振旺於明治40年（1907）9月18日繼為戶長；而同居廖令則於明治41年（1908）3月25日因死亡除戶，除戶者以斜紅線劃記；黃樹枝因婚姻入戶、黃林氏秀英則因養子緣組入戶。