本物件為牛眠山庄57番地許清秀之童養媳潘黃氏二妹之戶口調查表單乙號，張數1張。無戳記，亦無勘合印記，無載錄申請日期與相關單位戳記。僅載事由、阿片吸食、纏足、續柄以及戶內人口與戶長的關係、父母、生日、出生別等，本戶僅潘黃氏二妹一口，原為桃園廳桃澗堡內壢庄172番地黃義長之孫女，明治42年（1909）5月17日以養子關係入戶，又於明治45年（1912）5月12日以養子關係入戶成為南投廳埔里社堡牛眠山庄57番地許清秀的媳婦仔（童養媳）。