本物件為牛眠山庄57番地，潘新丁之戶口表單乙，張數1張。無戳記，亦無勘合印記，無載錄申請日期與相關單位戳記。僅載該戶寄留者、種族、阿片吸食、纏足、種痘以及戶內人口與戶長的關係、父母、生日、性別等，戶內人口原載寄留戶許清秀、呂氏轉、許財源、許梁氏阿匏、許送來等，共6口；其中寄留戶許清秀於大正元年（1910）8月6日寄留，大正二年（1910）5月23日，寄留退去，復歸本居地，其他5口亦同，除戶者以斜紅線劃記。