本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第20番戶，43番地，警第17號，戶長潘阿敦之戶口調查表單甲，張數1張。戳記共2處，模糊不易辨識，無勘合印記，該表單無載錄申請日期及相關單位戳記，僅載該戶現住所、職業、原籍以及戶內人口關係，如戶長潘新丁、母梁阿匏、姑母潘蚋吓、妹潘阿准、弟潘來旺及同居林氏阿甘、周氏輪仔、鄒明貴等；其中原戶長潘阿敦於明治43年（1910）10月13日死亡除戶，子潘新丁於同日繼為戶長；其中梁阿匏、鄒明貴因婚姻送戶而除戶，姑母潘蚋吓原為養女，因歸回原籍而除戶，潘阿敦與林氏阿甘則因死亡而除戶，除戶者以斜紅線劃記。