本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第30番戶，42番地，警第30號，戶長味阿泉之戶口調查表單，張數1張。戳記共2處，模糊不易辨識，無勘合印記，該表單無載錄申請日期及相關單位戳記，僅載該戶現住所、職業、原籍以及戶內人口關係，如戶長味孝希、母潘茆畧及同居寄留味氏來衣、潘氏金粉等，戶內人數共6口；其中原戶長味阿泉於明治40年（1907）7月4日死亡除戶，子味孝希於明治40年（1907）7月6日繼為戶長；長男味斗□於明治38年（1905）2月12日送籍同堡同庄□11番戶林平信為養男而除戶，潘氏金粉則因於明治41年（1908）3月12日退去寄留而除戶，以斜紅線劃記。