本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第41番地戶長邱傳龍之戶口調查簿，張數1張。無戳記，亦無勘合印記，無載錄申請日期與相關單位戳記。僅載戶長變更欄事由：戶長邱傳龍為前戶長邱九龍的弟弟，於明治44年（1911）7月14日分戶。戶內人數包括戶長邱傳龍與弟弟邱阿德及阿德妻子邱潘氏蚋衣，共3口。邱潘氏蚋衣於明治45年（1912）5月13日離婚歸實家而除戶。表單設計載填該戶居住者之地址、種族、阿片吸食、纏足、種痘、不具以及戶內人口與戶長的關係、父母、生日、出生別等。