本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第32番戶，41番地，警第33號，戶長邱九龍之戶口調查表單甲，張數1張。戳記共3處，模糊不易辨識，亦無勘合印記。該表單無載錄申請日期及相關單位戳記，僅載該戶現住所、職業、原籍以及戶內人口關係，如戶長邱九龍、弟弟邱傳龍、邱阿德及長男邱阿桂等戶內人數共9口；戶長邱九龍於明治27年（1894）3月9日因父親邱達生死亡繼維護長，而弟弟邱傳龍與邱阿德則於明治44年（1911）7月14日因分戶而除戶，侄兒邱東乾則因婚姻關係送籍，孫兒邱聯祥、何綉與寄留者因死亡除戶，以斜紅線劃記。