本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第31番戶，39番地，警第15號，戶長蔡阿樟之戶口調查表單乙，張數1張。無載錄現住所、現戶主、申請日期與相關單位戳記。無戳記，亦無勘合印記，僅載該戶居住者之地址、種族、阿片吸食、纏足、種痘以及戶內人口與戶長的關係、父母、生日、性別等；其中該戶戶長的父親蔡樹於明治44年□月26日因死亡除戶，而寄留者福族胡永春則於大正2年5月10日因婚姻關係除戶，以斜紅線劃記。