本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第31番戶，39番地，警第15號，戶長蔡阿樟之戶口調查表單甲，張數1張。戳記共3處，1枚「再種」，2處戳記模糊不易辨識，亦無勘合印記，該表單無載錄申請日期及相關單位戳記，僅載該戶現住所、職業、原籍以及戶內人口關係，如戶長蔡阿樟、妻子潘阿來、養女潘茆畧及長男蔡轉成等戶內人數共9口；其中次女蔡根仔於明治37年6月7日死亡除戶，以斜紅線劃記。