本物件為大正2年（1913）9月24日，警第一○號公文，新竹廳竹北一堡六張犁庄六張犁四號地劉氏蘭妹之「埋葬許可証」。竹北一堡上山庄共同墓地埋葬許可，葬主林疇。黑色行線印刷公文紙一張，四角磨損，下邊破損，右下角、左上角破洞。一枚「新竹廳印」戳記。
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