本物件為昭和15年（1940）10月30日，新竹州新竹郡六家庄六家七號林疇，向新竹州知事宮木廣大所立「請書」。指令第4501號，昭和15年（1940）7月24日，請准許昭和13年（1937）2月21日附指令第444號許可貸渡之，新竹州新竹郡六家庄六家番子簝官有原野，面積三分四厘五毫之內六毫七絲返地之件。紅色行線公文紙一張，右下角略有破損，其餘堪稱完好。右上角原似有印花，并壓印有騎縫章，已脫落。一枚「林疇」私章隨壓於名下。