本物件為光緒18年（1892）正月，具告給甘結狀字。牛眠山庄婦吳黃氏在家誤聽謠言，夫吳生被人打死等謊，氏趕到驗看身屍並無受傷，係因正月十五夜，醉酒傷風，至十六早言欲出穹，昏倒在牛眠山庄前側池墘，失救氣絕，諉屬實情，氏不敢拖沓無辜，奈氏夫在日並無粒積餘資，舉目無親收埋無貲，懇求本庄眾等，念及相周之義，鳩出佛銀六十元，姑洪氏手收，作為埋葬之資，氏已同姑將夫吳生屍首埋葬清楚，日後不敢滋生事端，恐口無憑，合立具告給甘結狀。契紙一張保存完好。無戳記。有一枚墨色指摹隨壓於吳黃氏名下。立字人吳黃氏。