本物件為光緒18年（1892）正月，具遵斷甘願和息掌摹結字人母親洪氏、妻黃氏，今當楊圖、林逢春、潘日新等各位公親面前，結得兒吳生因正月十五夜，酒醉誤登何開先店中與何開先口角時，左右鄰人勸退，至十六日早吳生酒醉傷風發出死症，不幸身亡，如公人憐念同鄉不忍坐視，飭令牛眠山庄鄰鄉人等鳩出佛銀三百大元，交氏手收以為吳生棺槨埋葬諸費，氏自此以後不敢翻異生端，合具遵斷甘願和息掌摹結字。契紙一張保存完好。無戳記。有二枚墨色掌印以為具結。立字人母洪氏、妻黃氏；知見人詹福來、廖黨、吳炳輝。列名五人各具墨色指印。