本物件為同治4年（1865）呂衍兼等立退耕番田租并屋宇字，立契時間為同治4年（1865）12月。地點在三角仔庄，立契人為呂衍兼等人，內容：「呂門廖氏等人有承夫遺下鬮分水田1段，址在三角仔庄。東至壟仔底為界、西至大丘田第三坵為界、南至土地后小溝為界、北至公厝，並帶竹圍一所。今因乏銀費用，愿將田租並應額屋宇等項，出退於人，送給堂姪孫炳南承項，言定出得退耕田租並屋宇等項價銀200大員正。」