本物件為咸豐8年（1858）3月，岸裡社茅格六蘭同孫愛都打毛里，有承祖父遺下社皮庄前西南片水田一座，又帶牛埔仔田一小份，遞年額租穀共三十五石正，並無社費，今因乏銀應用，前來向原耕人熊夢賢手內收過典田租佛銀三百一十二大元，又收過前約無利磧地銀九十五大元，當社交收足訖，議定將此田租交付銀主前去自耕管收以抵銀母利息，其典不拘年限，銀還租還，若無銀還，仍照以抵銀利，今欲有憑，立收過典田租銀字。契紙一張保存完好。三枚戳記，一枚「理番分府給岸裡社總通事潘崇恩長行戳記」、一枚「蔴薯屯番給蔴裡西崎社屯目潘清輝記」、一枚「岸社甲首潘明忠記」。立契人茅格六蘭、愛都打毛里；在場潘崇恩以印代簽；知見潘清輝以印代簽、潘明忠以印代簽；代筆潘學元。