本物件為咸豐8年（1858）2月，熊門李氏同男丁祿、河順、娘傳、華愛、華鑾等，有承鬮分應管得崎仔社茅格孝里希三角仔庄水田一處，內帶自備工本創造茅屋一座間數不計，遞年額租穀四十石，經備銀向業主典租一十五石，仍存租穀二十五石做早晚均納，今因乏銀家費，母子相商願將此田租并屋宇等項出退于人，呂曜初秀才出首承領，當日議定時值價銀二百九十大元，又收過磧地銀七十大元，當日立字銀字兩相交訖，即將田屋踏明界址，所有諸物交付呂曜初秀才前去掌管招佃耕作收租抵利，今欲有憑，立退耕番田租收銀字。橫幅契紙一張（或二張相連）保存完好。三枚戳記，一枚「理番番府給岸裡社總通事潘崇恩長行戳記」、一枚「岸西社給土目潘復源行記」、一枚「岸大社給甲首潘德元行記」。立契人熊李氏、河順、娘傳、華愛、華鑾；代筆丁祿；為中人振南、黃文德、呂金昌；在場媽六干毛干、琰林、潘復源以印代簽、潘崇恩以印代簽、潘德元以印代簽。