本物件為咸豐7年（1857），魏林氏箕同男鎮彩、阿添等，有承管先夫向羅家典過烏牛欄社阿墩骨乃同妻益知茅格三角仔庄水田一處，遞年額定租穀二十八石正，前經業主寫立銀到租還典約，又帶茅厝一座間數不計，今因乏銀應用，母子相商情願將此田租依時蝕本價銀出退于人，呂炳南秀才出首承頂，當日言定出得時值退價銀二百五十大元，親收足訖，隨即踏明界址田中茅厝竹木等，盡界內所有諸物一盡交付呂炳南秀才前去管收任從向業主交關照約贖租，今欲有憑，立退耕番田厝字府。橫幅契紙一張（或二張相連）保存完好。一枚戳記「理番分府給岸裡社總通事潘崇恩長行戳記」。立契人魏林氏箕、鎮彩、添彩；代筆人魏安岷；為中人魏勝瀘、徐戇狗、呂衍效；在場魏德儀、潘崇恩以印代簽。