本物件為咸豐5年（1855）12月，戴太和四房長房萬桂、次房思聰、三房如碧、四房四科，承祖父遺管向典得阿里史社天元、烏牛欄社斗肉士六茅，共田二處，址在校栗林南勢，遞年贌現租穀共七十二石，今因乏銀應用，情願將此兩處田并租出退典于人，呂曜初出首承頂，當日言定出得時值退典價銀二百四十大元，即日銀字兩相交收取訖，隨即踏明界址交付呂曜初官前去掌管招佃耕收，今欲有憑，立退典番田字。橫幅契紙一張（或二張相連）保存完好。一枚戳記「理番分府給阿里史社通事潘成福長行戳記」。立契人戴萬桂、戴思聰、戴如碧、戴四科；代筆人思忠；為中楊如松、呂金昌；在場李進生、潘成福以印代簽。