本物件為明治39年（1906）陳白持有印鑑証明願，持有者為陳富，出生於文久3年（1863）4月15日，本籍地與現住地皆為苗栗廳苗栗二堡苑裡庄160番地，其於明治39年（1906）6月30日提出申請，代書人為張金火，有苑裡庄長鄭文合、通霄支廳長警部河瀨米藏、苗栗廳長永泰吉郎之簽核，並有「陳白」戳記2枚、「苗栗廳苑裡區區長印」戳記1枚、「苗栗廳通霄支廳長之印」1枚及另1枚模糊戳記，共5枚戳記。